SOAP Medicina [Ejemplo, Significado y Formato]

En medicina es común ver el término SOAP. A veces aplica para hacer una nota de evolución o simplemente al referirse a la historia clínica. En este artículo entenderemos a qué hacen referencia las siglas y por qué es importante seguirlo como un formato.

¿Qué quiere decir SOAP?

SOAP en medicina es un acrónimo que se refiere a una estructura de documentación utilizada por los profesionales de la salud.

Especialmente los médicos lo usan para registrar y organizar la información sobre un paciente y su atención médica. Cada letra de "SOAP" representa una sección clave de la documentación. A continuación lo compartimos aclarando los términos usados tanto en inglés como en español.

S (Subjective - Subjetivo)

En esta sección, el médico describe la información subjetiva proporcionada por el paciente o el cuidador.

Esto incluye los síntomas que el paciente reporta, su historia médica, su historial de enfermedades y cualquier otra información relevante que el paciente pueda ofrecer. Esta sección se centra en lo que el paciente siente y experimenta.

O (Objective - Objetivo)

Aquí, se registran los hallazgos objetivos y observables del médico o profesional de la salud.

Esto puede incluir resultados de exámenes físicos, pruebas de laboratorio, radiografías u otros estudios diagnósticos. Es la información que se obtiene a través de la evaluación clínica y las pruebas médicas.

A (Assessment - Evaluación)

En esta parte, el médico realiza una evaluación médica basada en la información subjetiva y objetiva.

Se elabora un diagnóstico o una lista de posibles diagnósticos. Se identifican los problemas médicos del paciente y se determina su gravedad.

P (Plan - Plan)

La sección final se enfoca en el plan de tratamiento y seguimiento. Aquí, se detallan las acciones que se tomarán para abordar los problemas médicos identificados en la evaluación.

Esto puede incluir prescripciones de medicamentos, procedimientos médicos, terapias, recomendaciones de estilo de vida, seguimiento médico, y cualquier otra acción necesaria para la atención del paciente.

En resumen, al apegarse al formato SOAP, este debe incluir las siguientes partes:

• Subjetivo – Lo que el paciente le dice al médico
• Objetivo – Lo que el médico observa
• Evaluación – Lo que el médico cree ver tras la revisión
• Plan – Los pasos a seguir

¿SOAP, PSOAP o SOEP?

Es cierto que tal vez hayas visto algo diferente a SOAP. De hecho, hay dos maneras diferentes en las que se hace referencia a este formato.

En cualquiera de sus versiones hace referencia a la sistematización de la información del paciente, para facilitar la comunicación entre profesionales de la salud.

Sin embargo, de todas las opciones SOAP es la más utilizada.

SOEP

El acrónimo en este caso sustituye la A del inglés “Assesment” por la E de “Evaluación”. Es posible que haya organizaciones de atención médica o profesionales que prefieran modificar el acrónimo.

PSOAP

En medicina, "PSOAP" es una versión del formato SOAP. Se utiliza en algunos casos para agregar una sección llamada "Plan" al inicio de la documentación médica.

En ese caso hacen referencia al plan de tratamiento antes de abordar las otras secciones tradicionales del SOAP. En dicha situación la segunda P sigue haciendo referencia a plan, pero con las acciones a seguir para abordar los problemas médicos identificados.

La razón de esta variación es permitir que el plan de tratamiento se establezca de manera más destacada al principio del proceso de documentación, lo que puede ser útil para que los profesionales de la salud y otros miembros del equipo de atención médica tengan una comprensión inmediata de las acciones planeadas.

Nota de evolución SOAP

La nota de evolución SOAP es el documento que registra y sigue la evolución de un paciente a lo largo del tiempo.

Cada vez que se visita al paciente, se actualiza esta nota para reflejar los cambios en su estado de salud y en el plan de tratamiento. Esto permite una comunicación efectiva entre los profesionales de la salud y garantiza una atención integral y coherente.

Conoce más sobre la nota de evolución y la nota médica.

Ejemplo de SOAP Médico

A continuación te compartimos un ejemplo que te ayudará a entender cómo se utiliza el formato SOAP en un caso médico. La situación que presentamos es completamente hipotética.

• S (Subjetivo): El paciente se queja de dolores de cabeza recurrentes en la última semana. Describe los dolores como fuertes y pulsátiles en la frente y la sien. También menciona sentirse un poco mareado ocasionalmente.
• O (Objetivo): Durante la evaluación física, se observó que la presión arterial del paciente es de 160/100 mm Hg. Además, no se detectaron otros síntomas evidentes durante el examen físico. No se encontraron otros hallazgos anormales.
• A (Evaluación): El paciente presenta hipertensión arterial no controlada, con una presión arterial sistólica de 160 mm Hg y una presión arterial diastólica de 100 mm Hg. Se sospecha que estos niveles elevados de presión arterial pueden estar relacionados con sus dolores de cabeza y mareos.
• P (Plan): Se prescribe un medicamento antihipertensivo (Enalapril) con una dosis inicial de 5 mg una vez al día para controlar la presión arterial. Se programará un seguimiento en una semana para evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar la dosis si es necesario. Se aconseja llevar un registro de su presión arterial en casa y tomarla diariamente en la misma hora. Se recomienda al paciente que modere su consumo de sal y siga una dieta baja en sodio. Se aconseja al paciente que realice actividad física regular, como caminar 30 minutos al día.

Seguimiento: Se programó una cita de seguimiento para el [fecha] para evaluar la eficacia del tratamiento y realizar ajustes si es necesario.

Esperamos que con este artículo hayas aprendido mejor cómo usar el formato SOAP y por qué es tan útil como parte de la historia clínica. Síguelo utilizando para asegurar una correcta comunicación con tus colegas.

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