Cómo hacer una historia clínica médica en México [Ejemplo]

Formato del expediente clínico

La historia clínica agrupa información, datos personales y registros que describen el estado de salud de un paciente, supervisado y atendido por un experto en salud. Temas como antecedentes médicos, ficha de identificación del paciente, exámenes de laboratorios, notas médicas entre otros se almacenan todos en este documento médico.

El expediente clínico es una de las herramientas más importantes para los profesionales de la salud, por lo que es indispensable considerar todos los requisitos necesarios para cumplir con las normativas de nuestro país.

La Secretaría de Salud de México establece en la Norma 004 y Norma 024 lo que deben llevar estos documentos médicos. Si necesita un resumen de la Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012 y NOM-004-SSA3-2012 para el correcto cumplimiento de lo que regula COFEPRIS, puede revisarlos en la liga anterior.

De igual forma en este artículo vamos a detallar qué es una historia clínica y qué debe llevar según los requisitos de México.

Sabemos que hay especialidades que cubren particularidades en sus expedientes clínicos (por ejemplo pediatría o ginecología), pero en este artículo vamos a ser más generales, así que prepárese para tomar nota y validar que sus fichas médicas estén incluyendo todos los datos y registros pertinentes en su formato de expediente clínico.

Si desea descargar un ejemplo del formato de historia clínica completa en Word o PDF para impresión, siga leyendo.

Este conjunto de documentos y registros debe compilar claramente todas las valoraciones y actualizaciones de los pacientes en cada proceso periódico al que se someten, deberá mostrar sus antecedentes, su estado de salud, el diagnóstico, el tratamiento sugerido, su evolución clínica y los estudios de laboratorio que se requieran.

Partes de la historia clínica

A continuación detallaremos las partes del expediente clínico que todo profesional de la salud debe incluir:

1. Datos de identificación como número de expediente clínico, nombre, nacionalidad, fecha de nacimiento, teléfono, ocupación, estado civil, etc.
2. Motivo de la consulta
3. Antecedentes de enfermedad actual
4. Antecedentes de interés como hábitos tóxicos, fisiológicos, enfermedades de infancia, heredofamiliares, etc.
5. Anamnesis y exploración física
6. Exámenes complementarios de laboratorio
7. Diagnóstico
8. Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad
9. Órdenes médicas
10. Tratamiento farmacológico
11. Plan médico y planificación de cuidados

Aunque este formato puede elaborarse y archivarse con diferentes métodos, se recomienda ampliamente el soporte o software electrónico que le permitirá:

• Acceder desde cualquier dispositivo con internet
• Hacer actualizaciones pertinentes de manera
• Contar con almacenamiento y respaldo seguros
• Una gestión adecuada de datos
• Compartir fácilmente registros médicos entre doctores
• Evitar duplicados de expedientes
• Organizar expedientes y archivos en segundos
• Reportes de actividad
• Tener una clínica más organizada y eficiente
• Una interfaz intuitiva y elegante que ahorrará tiempo y espacio
• Asegurar la protección de datos del paciente
• Cumplir con las normativas mexicanas vigentes

Descargar ejemplos en formato Word y PDF

Artículo recomendado: Formato de una receta médica en México según COFEPRIS y CONAMED

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