Resumen de NOM 004 y 024 para Expediente Clínico en México
La Secretaría de Salud en México establece dos Normas Oficiales Mexicanas (NOM) para regular el expediente clínico, es importante conocerlas pues aplican de diferente manera si los expedientes clínicos están en papel o de manera electrónica.
Aquí encontrará todos los puntos importantes que debe considerar para el cumplimiento en la práctica médica y evitar sanciones.
NOM 004
La NOM 004 SSA3 2012 establece los criterios, objetivos y obligaciones del expediente clínico en México para todos los prestadores de servicios de salud público, social y privado. Esta norma aplica para los expedientes clínicos que están todavía en papel, así como para los expedientes clínicos electrónicos. Sin embargo hay que recordar que para expedientes electrónicos o Sistemas de Información de Registro Electrónico para la Salud (SIRES), existe la NOM-024-SSA3-2012, la cual podrás conocer en detalle más adelante.
Los puntos clave para el cumplimiento de la norma oficial mexicana 004 son:
- Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera.
- Todo expediente clínico debe contener los datos del establecimiento: Tipo, nombre, domicilio, nombre de la institución a la que pertenece, razón y denominación social del propietario o concesionario.
- También deberá contener los datos del paciente: Nombre, sexo, edad y domicilio, además de cualquier otro que señalen las disposiciones sanitarias.
- Guardar durante 5 años la historia clínica del paciente contados a partir de la fecha del último acto médico.
- Cualquier nota en el expediente debe ser expresada en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras, ni tachaduras y conservarse en buen estado.
- La historia clínica debe realizarse por personal médico y otros profesionales del área de la salud.
- La historia clínica debe contener el interrogatorio que incluya: ficha de identificación, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.
- La historia clínica debe incluir exploración física: Habitus exterior, signos vitales, peso y talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.
- La historia clínica debe incluir resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. También diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico, indicación terapéutica y notas de evolución.
- Los datos personales contenidos en el expediente clínico deben orientar la práctica médica y no podrán ser divulgados o dados a conocer.
- Cuando en un mismo establecimiento para la atención médica se proporcionen varios servicios, deberán integrarse en un solo expediente clínico por paciente.
- Todas las notas del expediente clínico deberán tener la firma autógrafa del médico, o en su caso de manera electrónica o digital.
- Se necesitarán cartas de consentimiento informado en los siguientes evento: el ingreso hospitalario, procedimientos de cirugía mayor, procedimientos que requieren anestesia general o regional, salpingoclasia y vasectomía, donación de órganos, tejidos y trasplantes, investigación clínica en seres humanos, necropsia hospitalaria, procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados de alto riesgo por el médico y cualquier procedimiento que implique mutilación.
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NOM 024
La NOM 024 SSA3 2012 regula los Sistemas de Información de Registro Electrónico para la Salud (SIRES) a todos aquellos establecimientos que presten servicios de atención médica, es decir, consultorios, policonsultorios, clínicas y hospitales, que formen parte del Sistema Nacional de Salud para garantizar la confidencialidad de la identidad de los pacientes y la información clínica.
El SIRES es un sistema de información que captura, maneja e intercambia datos de expediente clínico, así como información geográfica, social, financiera, de infraestructura y de cualquier otra índole que documente la atención médica pública, social o privada.
Esta norma aplica para los expedientes clínicos electrónicos, no es obligatoria para los expedientes clínicos en papel.
Los tipos de sistemas de expediente clínico electrónico que deberán apegarse a esta normativa son:
- Consulta externa
- Hospitalización
- Urgencias
- Farmacia
- Laboratorio
- Imagenología
- Quirófano
Los partes clave para el cumplimiento de la NOM 024 son:
- El uso de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) para los diagnósticos.
- Los usuarios deben ser capaces de crear reportes estandarizados y personalizados para el proceso de toma de decisiones clínicas, administrativas y financieras.
- El software debe ser seguro y confiable en cuanto a la autenticación de usuarios, organizaciones, dispositivos u objetos antes de accesar a la información.
- Transmisión de datos de manera cifrada y segura.
- Los prestadores de servicios de salud deben garantizar la confidencialidad de los pacientes, la integridad y confiabilidad de la información clínica.
- Los prestadores de servicios de salud deben garantizar la conservación y mantenimiento de condiciones adecuadas para los expedientes electrónicos.
- Habrá una sanción a quien revele información sobre los expedientes clínicos sin autorización expresa de los prestadores de servicios de salud, del titular de la información o de quien tenga facultad legal.
¿En dónde obtengo las normas completas?
Puedes leer y descargar en las suientes ligas las normas completas:
¿La NOM 004 y NOM 024 fueron eliminadas por la Secretaría de Salud?
No, estas normas no fueron eliminadas por la Secretaría de Salud solo las relacionadas con la prevención, detección, diagnóstico y atención y enfermedades como la obesidad, diabetes, cáncer de próstata, de mama y cervicouterino. Para más información ingresa aquí.
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