¿Qué es la nota de evolución? [Ejemplo]

¿Qué es la nota de evolución?

La nota de evolución es una documentación médica que se utiliza para registrar los cambios y progresos del paciente.

Su propósito principal es registrar y documentar la evolución y cambios en la condición de un paciente a lo largo del tiempo durante su tratamiento médico o su estancia en el hospital.

Esta nota, elaborada por profesionales de la salud, tiene un carácter continuo y se actualiza periódicamente, generalmente a diario o según sea necesario, para mantener un registro completo y detallado de la situación del paciente.

Diferencia con la nota médica

La nota de evolución se utiliza para registrar la evolución y cambios en el tiempo en la condición del paciente. Mientras tanto, la nota médica es un documento que se utiliza para registrar información general sobre un paciente en un momento específico de su atención médica. Puede ser la primera nota que se crea al recibir al paciente en la sala de emergencias o al iniciar una consulta médica.

Acá puedes encontrar más información sobre la nota médica.

Ambos documentos tienen una función de registro, y también sirven como herramientas de comunicación crucial entre los miembros del equipo médico que participan en la atención del paciente. Son de gran relevancia como parte de la historia clínica de cualquier paciente.

Facilitan la coordinación de la atención al permitir que médicos, enfermeros y otros profesionales estén al tanto de la evolución del paciente y puedan tomar decisiones informadas sobre los ajustes necesarios en el plan de tratamiento.

Nota de evolución según la NOM 004

La NOM-004-SSA3-2012 sobre el uso del expediente clínico explica a quién le corresponde preparar la nota de evolución:

“Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente”

La Norma Oficial Mexicana define con claridad los detalles para asegurarse de que una nota de evolución está elaborada correctamente. Esto sigue la metodología de documentación SOAP (subjetivo, objetivo, evaluación y plan). Aquí te preparamos un resumen de la norma.

Partes de la nota de evolución

Si te estás preguntando ¿cómo se hace la nota de evolución de un paciente?, acá te ayudamos. Estas son las partes que deben incluir todas las notas de evolución:

1. Evolución y actualización del cuadro clínico: en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas.
2. Signos vitales, según se considere necesario.
3. Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente.
4. Diagnósticos o problemas clínicos.
5. Pronóstico.
6. Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad.
7. Nota de Interconsulta.

Ejemplo de nota de evolución

El siguiente ejemplo es hipotético. Te servirá para saber cómo hacer una nota de evolución.

Datos de identificación del paciente:

• Nombre del Paciente: María Sánchez López
• Número de Expediente: 123456789
• Fecha de Nacimiento: 10 de junio de 1978
• Edad: 45 años
• Género: Femenino

Fecha y hora de la nota: 23 de agosto de 2023, 09:15 AM

Signos Vitales:

• Presión Arterial: 120/80 mmHg
• Frecuencia Cardíaca: 78 latidos por minuto
• Frecuencia Respiratoria: 16 respiraciones por minuto
• Temperatura: 37.0°C
• Saturación de Oxígeno: 98%

Resumen del Interrogatorio:

La paciente, Éricka Sánchez López, presenta fiebre, tos persistente y dificultad para respirar desde la última nota de evolución. Refiere malestar general y dolor de garganta. No ha tenido cambios significativos en sus antecedentes médicos.

Exploración física:

• Aspecto general: Paciente fatigada, con dificultad para hablar debido a la tos persistente.
• Aparato Respiratorio: Auscultación pulmonar revela crepitantes en bases pulmonares. Disminución de la expansión torácica.
• Otros sistemas: Sin hallazgos anormales.

Resultados de estudios o pruebas:

• Radiografía de Tórax: Hallazgos compatibles con neumonía bilateral.

Evaluación clínica:

La paciente muestra signos de empeoramiento clínico con la aparición de síntomas respiratorios agudos y hallazgos radiográficos consistentes con neumonía. El diagnóstico provisional es neumonía bilateral.

Plan de tratamiento:

• Oxigenoterapia a través de cánula nasal a 3 litros por minuto.
• Inicio de antibióticos: Azitromicina 500 mg IV diarios.
• Nebulizaciones con broncodilatadores cada 6 horas.
• Analgesia: Paracetamol 1 g IV según necesidad para el dolor y la fiebre.
• Mantener aislamiento respiratorio y monitoreo continuo de signos vitales.
• Comunicación con el equipo de enfermería para vigilancia constante.

Comunicación interprofesional: Se ha consultado a un especialista en enfermedades respiratorias para evaluar el manejo de la paciente y se mantiene comunicación constante con el equipo de enfermería para monitoreo cercano.

Pronóstico: El pronóstico para la paciente dependerá de su respuesta al tratamiento y la resolución de la neumonía. Se mantendrá en aislamiento y bajo observación constante.

Firma y nombre del médico: Dr. Julián Martínez Pérez, Médico Internista

La nota de evolución en la historia clínica

A lo largo del tiempo, las notas de evolución se acumulan para formar un historial clínico continuo y detallado del paciente. Esto es esencial para el seguimiento de la atención médica a largo plazo, la toma de decisiones clínicas y la evaluación de la eficacia de los tratamientos.

Si todavía no obtienes los beneficios de usar un expediente clínico electrónico para generar tus recetas médicas membretadas o en hoja blanca desde la misma herramienta, conoce más sobre Huli y nuestro software médico usado por más de 10,000 profesionales de salud en Latinoamérica.

Artículo recomendado: Cómo hacer una historia clínica médica en México [Ejemplo]