¿Cuál es el orden del expediente clínico en México?


La Norma Oficial Mexicana NOM 004 SSA3 2012 del expediente médico es clara en cuanto a cuáles son las partes de la historia clínica. En el punto 6 del documento es donde queda registrado el orden del expediente clínico.

En Huli queremos que accedas fácilmente a la información que necesitas. Por eso, preparamos este artículo donde podrás encontrar el orden del expediente clínico según la norma oficial.

En caso de que quisieras profundizar sobre la nom 004 del expediente clínico, te recomendamos revisar el resumen que preparamos para ti. Pero si prefieres ver el documento completo, entonces encuéntrala acá.

¿Quién debe elaborar la historia clínica?

Esto es algo que estará a cargo del personal médico. Pueden hacerla también otros profesionales del área de la salud. Para definirlo, es necesario tener claras las necesidades específicas de información de cada uno de estos participantes.

Orden del expediente clínico

Sin embargo, de una u otra manera deberá respetarse el siguiente orden del expediente clínico:

Parte 1. El interrogatorio

El interrogatorio médico es indispensable como parte del procedimiento de atención. Requiere puntos como la ficha de identificación y el grupo étnico. En cuanto a los antecedentes, es necesario que incluya los heredo familiares y los antecedentes personales patológicos.

En este último caso, se incluiría el uso y dependencia del tabaco, el alcohol y otras psicoactivas. Todo esto se tipifica en la Norma Oficial Mexicana, pero adicionalmente se incluyen también los antecedentes no patológicos.

Cualquier padecimiento actual debe estar incluido, para lo cual también debe preguntarse por los tratamientos anteriores. Considerar para este apartado aquellas atenciones convencionales, alternativas y tradicionales.

El interrogatorio también incluye preguntas sobre los aparatos y sistemas.

Parte 2. Exploración física

Es un requisito que, por lo menos, incluya los siguientes puntos:

  • Habitus exterior.
  • Signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria).
  • Peso y talla.
  • Datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.
  • Información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.

Parte 3. Resultados previos actuales

En este punto se toma en cuenta todos aquellos previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.

Parte 4. Diagnósticos y problemas clínicos

Parte 5. Pronóstico

Parte 6. Indicación terapéutica

Si deseas descargar un ejemplo del formato de historia clínica completa en Word o PDF para impresión, entra aquí.

Pasos adicionales en la historia clínica

Otras partes del expediente clínico permitirán llevar un control en la atención que se le da al paciente. De acuerdo a esto, el orden del expediente médico incluye también los siguientes puntos:

Nota de evolución

El médico incluye estas notas cada vez que brinda atención a un paciente ambulatorio. En ellas describe la evolución y actualización del cuadro clínico (anotando si el paciente mantiene un abuso o dependencia del tabaco, el alcohol u otras sustancias psicoactivas).

Se anotarán los signos vitales de la forma en que se considere necesario. Posteriormente, hay que incluir los resultados relevantes de los estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento solicitados previamente.

También se incluyen acá los diagnósticos y problemas clínicos, el pronóstico y el tratamiento e indicaciones médicas. Si se incluyen recetas médicas, entonces estas deben incluir la dosis, la vía de administración y la periodicidad con la que se tomarán.

Nota de interconsulta

Esta es una solicitud que hace el médico a cargo cuando se requiera. Es necesario que quede patente como uno de los componentes del expediente clínico. Incluirá criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias diagnósticas y tratamiento.

Nota de referencia/traslado

En caso de que sea necesaria, la elaborará un médico del establecimiento. A su vez, anexará una copia del resumen clínico con que se envía al paciente. Incluirá: establecimiento que envía, establecimiento receptor y resumen clínico. El resumen, por su parte, contendrá el motivo de envío, una impresión diagnóstica y cuál fue la terapéutica empleada (en caso de que hubiera).

Esperamos que con este artículo hayas aprendido mejor cuál es el orden del expediente clínico. Si estás buscando organizar mejor tu práctica médica, eludir preocupaciones y recibir más pacientes, conoce más sobre Huli.