¿Qué es una nota médica? [Ejemplo]

¿Qué es la nota médica?

Una nota médica es un documento esencial en el campo de la atención médica. También se le conoce como “nota inicial” o “nota de admisión”.

La nota médica registra información clínica importante sobre la salud de un paciente y los detalles de una consulta médica. Esta nota, que es creada por un profesional de la salud, cumple varias funciones cruciales en la atención médica y el seguimiento de los pacientes.

Es importante porque proporciona un registro detallado de la evaluación médica de un paciente. Esto incluye información sobre los síntomas y quejas presentados por el paciente, así como los hallazgos del examen físico realizado por el médico.

La nota médica también suele contener detalles sobre las pruebas médicas realizadas, los diagnósticos provisionales o finales, y las recomendaciones de tratamiento. En este artículo te explicaremos cómo hacerla y te daremos un ejemplo para que veas su aplicación.

Nota médica en la NOM-004-SSA3-2012

Esta Norma Oficial Mexicana define con claridad los detalles para asegurarse de que una nota médica está elaborada correctamente. Esto sigue la metodología de documentación SOAP (subjetivo, objetivo, evaluación y plan). Aquí te preparamos un resumen de la norma.

En el punto número 5.8 la NOM establece que cualquier nota médica deberá apegarse a las disposiciones jurídicas relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.

Todo esto es parte de lo que querrás hacer bien como parte de la historia clínica médica.

Partes de la nota médica

1. Nombre del paciente
2. Fecha y hora de elaboración
3. Edad y sexo
4. Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5. Resumen del interrogatorio
6. Exploración física
7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
10. Pronóstico
11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

Ejemplo de nota médica

Este ejemplo hipotético muestra cómo se estructuraría una nota médica que incluye los elementos esenciales.

Nombre del paciente: Juan Pérez García

Fecha y hora de elaboración: 15 de agosto de 2023, 09:30 AM

Edad: 45 años

Sexo: Masculino

Signos vitales:

• Peso: 75 kg
• Talla: 1.75 m
• Tensión Arterial: 120/80 mmHg
• Frecuencia Cardíaca: 72 latidos por minuto
• Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por minuto
• Temperatura: 37.2°C

Resumen del interrogatorio: El paciente, Juan Pérez García, se presenta con dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior derecho, de inicio súbito hace 6 horas. Refiere náuseas y vómitos. No tiene antecedentes médicos relevantes. No ha tenido episodios similares previos.

Exploración física: Durante la exploración física, se observa sensibilidad y rebote positivo en el cuadrante inferior derecho del abdomen. No se aprecian signos de peritonitis. El resto de la exploración es generalmente normal.

Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento:

• Hemograma completo: Dentro de valores normales.
• Ecografía abdominal: Hallazgos sugestivos de apendicitis aguda.

Diagnóstico(s) o Problemas clínicos:

1. Apendicitis Aguda.

Plan de estudio y/o tratamiento:

Se indica hospitalización inmediata y cirugía de apendicectomía laparoscópica.

• Antibióticos preoperatorios: Ceftriaxona 1 g IV.
• Analgesia: Paracetamol 1 g IV.
• Ayuno preoperatorio.

Pronóstico:

El pronóstico para la apendicitis aguda, con una intervención quirúrgica oportuna, suele ser excelente. Se espera una recuperación completa tras la apendicectomía.

Firma del Médico: Dra. Vilma Rodríguez López

El propósito de la notas

Uno de los propósitos clave de una nota médica es garantizar una comunicación efectiva entre los profesionales de la salud que participan en la atención del paciente. Esto significa que la nota médica puede ser compartida entre médicos de diferentes especialidades, enfermeros, farmacéuticos y otros profesionales involucrados en el cuidado del paciente.

La nota proporciona una referencia precisa y completa para que todos los miembros del equipo médico estén al tanto de la situación del paciente.

Además de servir como un registro médico legalmente válido, la nota médica también es una herramienta crucial para luego iniciar el seguimiento de la evolución de la salud de un paciente con el tiempo. Por esto hay notas médicas que se utilizan con propósitos específicos.

Nota médica de urgencia

Una nota médica de urgencia, también conocida como "nota de urgencias" o "nota de atención de urgencia", es un tipo específico de documento médico que se genera en situaciones de atención médica de emergencia o urgencia. Se diferencia de una nota médica convencional en varios aspectos clave, entre ellos que esta es más concisa, pues el tiempo es limitado.

En contraste, una nota médica convencional se utiliza en consultas médicas programadas y para llevar un registro de la atención de rutina. Te explicamos a continuación por qué se usa en casos de urgencia.

Contexto de emergencia

Una nota médica de urgencia se genera cuando un paciente requiere atención médica inmediata debido a una lesión, enfermedad grave o emergencia médica.

Contenido relevante

La nota médica de urgencia se centra en la evaluación y el tratamiento de la emergencia en curso. Contiene información esencial sobre la presentación del paciente, los síntomas agudos, los procedimientos de emergencia realizados, los medicamentos administrados y las intervenciones críticas.

Rapidez en la creación

La nota médica de urgencia se crea rápidamente en el lugar de la atención de emergencia para garantizar que el equipo médico tenga acceso inmediato a la información necesaria.

Enfoque en la estabilización

La atención de urgencia se enfoca en estabilizar al paciente y tratar la emergencia en curso. La NOM-004 detalla que, además de los datos básicos del paciente se deben incluir los siguientes:

1. Motivo de la consulta
2. Estado mental del paciente
3. Cuál será el destino del paciente después de la atención de urgencias
4. Se precisan los procedimientos en el área de urgencias

Si quieres más detalle técnico, puedes consultar el punto 7 de la NOM 004 sobre expedientes clínicos.

Nota médica vs Nota de evolución

Una nota médica de hospitalización, o “nota de evolución” es un documento médico que se crea y mantiene durante el período en que un paciente está hospitalizado.

Es importante señalar que una nota médica y una nota de evolución no son exactamente lo mismo. La primera generalmente se refiere a las notas hechas en ingresos o primeras valoraciones. Mientras que la nota de evolución es para los seguimientos de los pacientes.

Esta nota es esencial para llevar un registro detallado de la atención médica que recibe el paciente durante su estadía en el hospital y proporciona información crítica para el seguimiento de su condición y el plan de tratamiento. Sobre esta nota hablamos en otro de nuestros artículos.

La nota médica en el expediente clínico electrónico

Es extremadamente importante incluir la nota médica en el expediente clínico de un paciente. El expediente clínico es un registro completo y organizado de la historia médica de un paciente, y cada nota médica contribuye a la construcción de dicho documento.

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