Formato de Historia Clínica - ¿Cómo hacer una historia clínica en México? [Ejemplo Descargable]

Conozca la información debe incluir un formato de expediente clínico.

El expediente clínico es una de las herramientas más importantes para los profesionales de la salud, por lo que es indispensable considerar todos los requisitos necesarios para cumplir con las normativas de nuestro país.

En esta publicación puedes encontrar a detalle toda la información para el cumplimiento de las normas mexicanas según lo que regula COFEPRIS, pero para aquellos profesionales de la salud que aún dan seguimiento a las historias médicas de sus pacientes en papel, les recomendamos revisar que estén incluyendo todos los datos y registros pertinentes en sus formatos.

Si desea descargar el formato de historia clínica en editable para impresión, solo tiene que dar clic aquí: Word o PDF.

Este conjunto de documentos y registros debe compilar claramente todas las valoraciones y actualizaciones de los pacientes en cada proceso periódico al que se someten, deberá mostrar sus antecedentes, su estado de salud, el diagnóstico, el tratamiento sugerido, su evolución clínica y los estudios de laboratorio que se requieran.

A continuación detallaremos los elementos que debe incluir cualquier historial clínico:

  1. Datos de identificación como número de historia clínica, nombre, nacionalidad, fecha de nacimiento, teléfono, ocupación, estado civil, etc.
  2. Motivo de la consulta
  3. Antecedentes de enfermedad actual
  4. Antecedentes de interés como hábitos tóxicos, fisiológicos, enfermedades de infancia, heredofamiliares, etc.
  5. Anamnesis y exploración física
  6. Exámenes complementarios de laboratorio
  7. Diagnóstico
  8. Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad
  9. Órdenes médicas
  10. Tratamiento farmacológico
  11. Plan médico y planificación de cuidados

Aunque este formato puede elaborarse y archivarse con diferentes métodos, se recomienda ampliamente el soporte o software electrónico que le permitirá:

  • Acceder desde cualquier dispositivo con internet
  • Hacer actualizaciones pertinentes de manera
  • Contar con almacenamiento y respaldo seguros
  • Una gestión adecuada de datos
  • Compartir fácilmente registros médicos entre doctores
  • Evitar duplicados de expedientes
  • Organizar expedientes y archivos en segundos
  • Reportes de actividad
  • Tener una clínica más organizada y eficiente
  • Una interfaz intuitiva y elegante que ahorrará tiempo y espacio
  • Asegurar la protección de datos del paciente
  • Cumplir con las normativas mexicanas vigentes

Los expedientes clínicos electrónicos que ofrece Huli cumplen con los más altos estándares internacionales y mexicanos vigentes, para que usted solo tenga que preocuparse por sus pacientes.

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