Historia Clínica Pediátrica [Ejemplo y Partes]

¿Qué es una historia clínica pediátrica?

La historia clínica pediátrica es un documento médico importante que presenta información relevante sobre la salud y desarrollo de un niño.

Este documento se utiliza para recopilar información a lo largo del tiempo y proporciona un panorama más completo de la salud del niño, lo que ayuda a los pediatras a tomar decisiones informadas sobre el correcto diagnóstico y tratamiento del paciente.

A continuación, te proporcionamos un ejemplo simplificado de cómo podría estructurarse una historia clínica pediátrica en México ya sea para tu práctica individual o si formas parte de una clínica pediátrica.

Al ser una historia clínica ejemplo, los datos que verás son hipotéticos, por lo que deberás cambiarlos cuando atiendas a tu paciente.

Ejemplo de historia clínica pediátrica

Información del paciente

Para comenzar lo que corresponde es una ficha de identificación de la historia clínica donde también se incluye interrogatorio por aparatos y sistemas.

Nombre: Ana López
Fecha de nacimiento: 10 de mayo de 2020
Edad: 3 años
Género: Femenino
Dirección (lugar de residencia): Calle Juárez #123, Ciudad de México
Responsables: María López (madre)

Motivo de consulta

Fiebre y tos persistente durante los últimos 3 días.

Antecedentes personales no patológicos

En esta sección incluirá antecedentes prenatales, así como los antecedentes perinatales, los antecedentes neonatales inmediatos, alimentación, entre otros. Ejemplo:

Embarazo: Prenatal sin complicaciones. Parto vaginal a término.
Desarrollo: Comenzó a caminar a los 12 meses. Desarrollo del lenguaje dentro de los parámetros normales.
Vacunación: Cumple con el calendario de vacunación.

Artículo relacionado: Conoce más sobre qué son los antecedentes personales No patológicos y qué incluyen.

Antecedentes personales patológicos

Alergias: Sin alergias conocidas.
Enfermedades previas: Varicela a los 18 meses, recuperada sin complicaciones.
Cirugías: Ninguna.

Artículo relacionado: Qué deben llevar los antecedentes personales patológicos.

Antecedentes familiares

Madre y padre sanos.
No hay antecedentes familiares de enfermedades genéticas o crónicas.

Hábitos

Alimentación: Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses, seguida de alimentación complementaria. Actualmente consume una dieta variada.
Sueño: Duerme aproximadamente 10 horas por noche, sin problemas para conciliar el sueño.
Actividad física: Juega activamente con otros niños en el parque.

Examen físico

Temperatura: 38.5°C
Frecuencia cardíaca: 110 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 30 respiraciones por minuto
Presión arterial: 95/60 mmHg
Auscultación pulmonar: Crepitantes en bases pulmonares, ruidos respiratorios disminuidos.

Diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico: Infección respiratoria aguda.
Tratamiento: Se prescribe acetaminofén para la fiebre, hidratación adecuada y reposo en casa. Se recomienda seguimiento si los síntomas empeoran.

Plan de seguimiento

Citación en 3 días para evaluar la evolución de los síntomas.
Se indican signos de alarma (dificultad respiratoria, empeoramiento de la fiebre) que requieren atención médica inmediata.

Educación y consejos

Se proporciona información sobre cómo administrar el medicamento y cómo reconocer los signos de alarma.
Se aconseja a los padres sobre la importancia de la hidratación y el reposo.

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Recomendaciones adicionales

Debe tomarse en cuenta con cuidado toda la información de los antecedentes no patológicos y los antecedentes patológicos. También se debe registrar bien si hay algún padecimiento actual. En ese caso, se deben detallar todos los síntomas y signos de manera cronológica.

Otros rubros que suelen incluirse son los puntos en el desarrollo psicomotor o de desarrollo motor fino y motor grueso. Si es necesario, puede agregarse también el detalle del lenguaje y los temas ligados a la parte socio-adaptativa.

Recuerda que las partes que se enfocan en el examen físico y neurológico del paciente son fundamentales para comprender el estado de salud general y evaluar el desarrollo neurológico del niño. Estas secciones del expediente clínico brindan información sobre el funcionamiento del sistema nervioso, el desarrollo motor y otros aspectos físicos.

A continuación, se describen las secciones relacionadas con el examen físico y neurológico:

Exploración física pediátrica

Esta sección abarca una evaluación general del estado de salud del niño, incluyendo la observación de su apariencia general, nivel de conciencia, signos vitales (como frecuencia cardíaca, respiratoria y temperatura), color de la piel y estado de hidratación. Se pueden detectar signos de angustia o alteraciones físicas en esta parte.

Desarrollo neurológico y motor

Aquí se recopila información sobre el desarrollo motor y neurológico del niño. Se registran hitos importantes, como el momento en que el niño comenzó a sostener la cabeza, sentarse, gatear y caminar. También se evalúa el tono muscular, los reflejos y la coordinación. Esta sección es crucial para identificar cualquier retraso en el desarrollo neuromotor.

Sistema neurológico

En esta parte se describe un examen más detallado del sistema neurológico. Se evalúa la función de los nervios craneales (por ejemplo, la visión, audición, sensación facial), la fuerza muscular en diferentes partes del cuerpo, los reflejos (como el reflejo patelar) y otros signos de función neurológica normal o anormal.

Coordinación y movimiento

Se registran detalles sobre la coordinación y el movimiento del niño, incluyendo la forma en que camina, corre, salta y realiza actividades motoras finas como agarrar objetos pequeños.

Estado mental y conductual

En esta sección se evalúa el estado mental y conductual del niño. Se registra el nivel de alerta, la respuesta a estímulos, el lenguaje y el comportamiento. También se puede abordar la presencia de síntomas neurológicos como convulsiones, dolores de cabeza o cambios en la conducta.

Signos neurológicos focales

Se documentan signos específicos de disfunción neurológica que pueden sugerir problemas neurológicos subyacentes, como debilidad en un lado del cuerpo, cambios en el tono muscular, alteraciones en los reflejos, entre otros.

Antecedentes de enfermedades neurológicas

Si el niño ha tenido enfermedades neurológicas previas, como convulsiones o trastornos neuromusculares, se registran aquí los detalles relevantes.

Estas partes de la historia clínica pediátrica son esenciales para evaluar la función neurológica y el desarrollo físico del niño. La información recopilada en estas secciones ayuda a los profesionales de la salud a identificar posibles problemas neurológicos, retrasos en el desarrollo y otras condiciones médicas que puedan requerir atención y manejo adecuados.

7 razones para registrar información precisa

Suena obvio que ser preciso al escribir es clave, pero te vamos a dar 7 razones de peso de por qué con el tiempo vas a agradecer a tu yo del pasado por haber documentado con precisión.

Y hablando de documentación precisa, si te interesa el orden y la seguridad, recuerda que con Huli puedes adaptar tu expediente clínico electrónico según tu especialización médica, lo cual por supuesto incluye pediatría. De hecho, en otro artículo en nuestro blog podrás ver cómo se hacen estas adaptaciones para especializaciones como ginecología, pediatría y otras.

A continuación te detallamos 7 razones por las cuales es importante guardar bien la información de tu historia pediátrica:

Diagnóstico y tratamiento precisos: El expediente del paciente es la base sobre la cual se toman decisiones médicas. Un diagnóstico y tratamiento precisos dependen en gran medida de la información proporcionada en el expediente médico. Los errores o la información incompleta pueden llevar a diagnósticos erróneos y tratamientos inadecuados.
Seguridad del paciente: Los detalles exactos sobre alergias, medicamentos anteriores, enfermedades preexistentes y otros factores relevantes ayudan a evitar interacciones medicamentosas peligrosas y minimizan los riesgos para la salud del paciente.
Continuidad de la atención médica: Un expediente clínico preciso facilita la continuidad de la atención médica. Si un paciente cambia de médico o visita diferentes especialistas, los registros que hayamos hecho permiten que los otros profesionales de la salud tengan una comprensión completa del historial médico y el estado actual del paciente.
Investigación y estudios epidemiológicos: La información recopilada en las historias clínicas es una valiosa fuente de datos para la investigación médica y los estudios epidemiológicos. La precisión de los datos es esencial para generar resultados confiables y relevantes.
Planificación de cuidados: Un expediente bien documentado permite a los médicos planificar y proporcionar cuidados de manera efectiva. Los detalles sobre la historia médica, el estado actual del paciente y los objetivos de tratamiento ayudan a desarrollar planes de atención individualizados.
Documentación legal: En situaciones legales, como reclamaciones de seguros o casos de mala praxis, la historia clínica se utiliza como evidencia. La precisión en la documentación es esencial para respaldar las decisiones médicas y proteger tanto al paciente como al profesional de la salud.
Comunicación con otros profesionales: En un entorno de atención médica colaborativa, el historial del paciente ordenado permite una comunicación efectiva entre diferentes profesionales de la salud que pueden estar involucrados en el cuidado del paciente.

Historia clínica pediátrica digital

La forma más eficiente de llevar un historial médico, es con un software digital. Si además te interesa tener la información a la mano de forma segura y rápida, tienes que conocer los expedientes clínicos pediátricos de Huli.

Antecedentes perinatales

Con Huli podrás llevar registro de los Antecedentes Neonatales, incluyendo información del bebé como edad gestacional, datos antropométricos, clasificación del recién nacido según edad gestacional, clasificación según peso para edad gestacional y APGAR.

También contarás con una sección para Antecedentes de la Madre la cual cuenta con datos como gestas, abortos, partos, cesáreas, edad al embarazo, evolución del embarazo y terminación de partos.

Curvas de crecimiento

Huli incluye Curvas de Crecimiento para llevar el registro del paciente hasta incluso llegados sus 20 años, haciendo uso de los estándares internacionales de la OMS (Organización Mundial de la Salud) para sus escalas de 0 a 5 años y el estándar del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para lo que corresponde a la escala de 2 a 20 años.

Las 5 curvas de crecimiento presentes en el expediente clínico pediátrico son:

Talla para la edad
Peso para la edad
Peso para la talla
IMC para la edad
Circunferencia cefálica para la edad

Además como pediatra contarás con la opción de ver el Pronóstico Familiar del paciente (talla diana) al registrar parámetros como la estatura de la madre y el padre, ayudándole así al doctor la pronta detección de crecimientos irregulares del paciente.

Huli te permite organizar la práctica médica, modernizar tu consulta y recibir más pacientes. Conoce más de Huli y dedícate a realizar tu servicio de la mejor manera mientras nosotros te ayudamos con todo lo demás.